Pokiaľ ide o samotné kódovanie, v zásade môžeme rozlíšiť 2 druhy. Hneď z kraja je ale
potrebné povedať, že nemusia byť nutne v priamom protiklade, hoci ich dopady sú odlišné.
Ide o kódovanie, odpovedajúce realite, skutočnému klinickému stavu pacienta a o kódovanie,
zamerané na maximalizáciu príjmu poskytovateľa, tzv. strategické kódovanie, „upcoding“.
Strategicky kódujúci lekár:
-uvádza nesprávnu hlavnú diagnózu
-zvýšuje komplikovanosť a obtiažnosť prípadu
-zámerne nezakóduje diagnózu
-nesprávne použije štandardy kódovania.
So strategickým kódovaním sa objavujú i ďaľšie 2 negatívne, menej známe javy, totiž
tzv. skimming“, spočívajúci v selekcii lukratívnych, málo komplikovaných pacientov
(horizontálny skimming) a tzv. „creeping“ ako alternatíva „upcodingu“, postavená na
fakturácii finančne výhodnejšej DRG skupiny.
Pre poriadok ešte dodajme, že k strategickému kódovaniu patrí i zanedbávanie kódovania
diagnóz a výkonov, ktoré majú minimálny vplyv na výšku relatívnej váhy a následne
zaradenie do DRG skupiny.
Je nepochybné, že všetky uvedené formy správania sa sú pre DRG kontraproduktívne. Ak
by sa totiž takto správala väčšina poskytovateľov, celkový case-mix by rástol a poisťovniam
by neostávalo nič iné, ako znížiť základnú sadzbu a tak uviesť rastúce výdaje späť do
prijateľných medzí. Výsledkom by bola rovnaká výška úhrad, ovšem kalkulovaná na základe
nezmyselných podkladov.
A riešenie? V prvom rade podpora školení pre kodérov, správne nastavená metodika
kódovania, doplnená vyspelými revíznymi systémami so sadou účinných sankcií. A bez
zaujímavosti nie je ani skúsenosť zo zahraničia, vychádzajúca zo zavedenia systému stimulov
a penalizácií, ktorý nemocnice motivuje k poskytovaniu vysoko kvalitných dát o výkonoch
a nákladoch.
